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中国能不能发展独立的牙科保险?

2016/1/8  来源:牙科网 作者:牙科保险

中国能不能发展独立的牙科保险

牙科保险,顾名思义就是补偿参保人牙齿疾病相关预防及诊治费用的保险。在我国,绝大多数人只能通过基本医疗保险(社保)来获得很有限的牙科保险。社保仅仅覆盖少数牙科医疗项目,如补牙拔牙、部分牙齿疾病如牙周病、牙龈炎等的治疗,而且保障额度也比较低。虽然近些年中国人的体检意识已经建立起来,但是很少有人会对牙齿也进行常规检查。大多数人只有在牙齿发生疼痛时才会寻求医治,往往错过最好的治疗时机。大家的口腔卫生保健意识还很滞后。

与滞后的口腔卫生保健意识相对应的是口腔健康水平的低下。我国第三次全国口腔健康流行病学抽样调查(2005年~2007年)结果显示:5岁儿童乳牙龋病的患病率为66.0%,12岁儿童恒牙龋病的患病率为28.9%,35~44岁中年人龋病患病率为88.1%,65~74岁老年人龋病患病率为98.4%;中年组人均失牙数为2.6颗,老年组为11颗。虽然我国口腔医疗机构和牙科医生的数量有了大幅增长,但国人的牙齿健康水平改善非常有限,不容乐观,主要原因之一就是口腔医疗服务的利用不足,尤其是预防性治疗。

如何才能促进口腔医疗服务的利用呢?相较于同时期口腔医疗机构和牙科医生的数量增长,我国的牙科保险发展很缓慢。牙科保险很可能正是制约我国口腔卫生健康水平的那块“短板”。而“闹独立”或许就是改善这块“短板”的关键一步。

美国是公认的最重视牙齿保健的国家之一,同时也是牙科保险最发达的国家之一。在美国,绝大多数牙科保险均独立于医疗保险。2014年的统计数据显示,超过60%的美国人拥有牙科保险。每年两次口腔检查和洗牙基本已经成为牙科保险的标准配置,也是美国中产阶级家庭习以为常的生活方式。

为什么牙科保险应该独立呢?第一,牙科相关预防及诊治服务有不同于其他医疗卫生服务的特点。牙科疾病的风险可控性较高。日常保健(正确选择和使用牙刷、牙膏、牙线及漱口水等)和预防性诊疗(洁牙,涂氟,窝沟封闭等)对于降低牙科疾病发生作用显著。此外,针对同一牙科疾病,通常有多种价格悬殊的治疗方法,而且很多时候不同方法的疗效差异不在于功能性,而在于美观性。以假牙为例,不同材料的视觉效果差别很大,比如传统的金属材料和新型的仿真瓷。第二,多数牙科疾病既不是“急性”或“恶性”病,也不具备传染性,加上现行医保仅仅覆盖少数牙科医疗项目,牙科相关预防及诊治服务的弹性和市场性比其他种类医疗卫生服务要强的多。独立设置牙科保险便于借鉴国际先进经验,比如美国的“管理式医疗”(Managed Care),灵活尝试和实施与各类口腔医疗机构的合作,所谓“船小好调头”。

下面是来自美国Dental Blue Program的一份真实牙科保险。这项牙科保险属于美国老百姓比较常见的一档,每月保费48.76美元,每年保险支付的上限为1500美元。保险所覆盖的项目分为3档:0%自费项目,20%自费项目,和50%自费项目。预防性诊治均为免费,包括:每6个月一次常规口腔检查和清洁保健(含X光片、洁牙 、刮治、抛光)。对于19岁以下的青少年,额外提供:每6个月一次免费涂氟,和防止乳牙过早丧失造成口腔问题的空间维持器(Space Maintainer)。对于14岁以下的儿童,再额外提供:每48个月一次的窝沟封闭。预防性诊治之外的治疗项目分为两档。20%自费项目:此档内项目诊治费用由保险付80%,参保人付余下20%,拔牙和根管治疗都在这一档;50%自费项目:保险和参保人各负担此档内项目诊治费用的50%,假牙和正畸(限于19岁以下青少年)都在这一档。

从上面这个真实的例子可以看出,美国的牙科保险非常重视预防,尤其是针对儿童和青少年的预防性诊治。通过为参保人提供免费的预防性诊治,鼓励参保人做好预防工作,和将治疗项目分级,确保参保人能负担的起关键性的诊治项目,有效降低了参保人发生口腔疾病,尤其是会导致大额诊治费用的严重疾病的风险。比如说,轻微龋齿如果能及时发现并修补,不仅治疗效果好,费用还低。但是如果拖至病情严重才就诊,往往就需要昂贵的根管治疗。又比如说,定期洁牙能有效预防牙周炎,洁牙的费用比牙周炎治疗和因牙周炎失牙的修复治疗要低得多。这种重视预防和确保关键性诊治项目支付能力的机制,既利于牙科保险公司盈利,又提高了参保人牙齿健康水平和生命质量,可谓双赢。

美国牙科保险还有一项常规做法:如果参保人愿意选定一位牙科家庭医生并固定在这位医生处求诊,仅在必需时由牙科家庭医生转诊至牙科专科医生(没错,这就是牙科的分级诊疗),那么保费可以给予一定程度的降低。这项用经济杠杆促进民众主动选择分级诊疗的做法效果非常好。牙科家庭医生通常为一个家庭的全部成员提供服务,许多美国人从小就有固定的牙科家庭医生。考虑到良好习惯是保护口腔健康成本最低、效率最高的方式,这种长期并且稳定的医患关系益处巨大:帮助儿童从小养成良好习惯,有效推进口腔公众健康教育。

如果单纯通过扩大医保所覆盖的牙科医疗项目来提高口腔医疗服务利用率,进而提高我国民众口腔卫生保健水平,医保本已严重的控费压力恐怕只会雪上加霜。 医疗服务利用率的增加是推动医疗费用增长的主要原因之一,而控制医疗费用增长从来是各国政策恒久的主题。管理式医疗是伴随着上世纪美国政府一系列控制医疗费用增长的政策发展起来的一种系统,其核心是运用各项管理工具,在保证医疗服务质量的前提下尽可能降低医疗费用。典型特征包括严格的医药使用审核(比如报销目录)和对参保人健康的主动管理(比如強調預防)。近年我国力推的分级诊疗也属于管理式医疗的常用工具。

尽管管理式医疗在美国已经很成熟,有许多已被实践证明其有效性的管理工具,但它是一个非常复杂的体系。这个复杂体系所需的很多要素是我国现在还不完备的,比如全科医生培养体系和人才储备,因此很难将管理式医疗的先进经验一下子应用于整个医保体系。但牙科保险独立设置的话,恰恰适合作为引入管理式医疗的突破口。首先,实施管理式医疗的关键要素之一是医疗机构和医生配合保险公司的管理工作。公立医院一直在我国医疗服务系统里占据主导地位,要使公立医院转变管理方式适应管理式医疗的要求绝非朝夕之功。但口腔领域却有潜力当个例外。口腔领域一直是民营医院重点发展的领域,现在我国民营口腔医疗机构数量已经超过公立口腔医疗机构。相信这些高度市场化的民营口腔机构既有意愿也有灵活性来适应管理式医疗的要求。其次,由于牙科的专科细分较少(美国牙科协会(American Dental Association)也只设置正畸科、儿童牙科、修复科等几种专科认证),培训在岗的牙科医生成为牙科家庭医生比培养全科医生的难度要低不少,人才储备的障碍相对较低。

今年“全国爱牙日”的主题是“定期口腔检查,远离口腔疾病”,国家卫生计生委在主题宣传活动上还特别强调了逐步健全口腔疾病防治体系的重要性。牙科保险的“独立”之日或许正是健全口腔疾病防治体系的突破性一天。

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